文献类型：期刊文章

作　　者：孟祥红[1] 禹小娟[1] 顾建芳[1] 邹丽雯[2] 周海燕[3] 邱红[4] 毕婷婷[5] 黄燕红[6]

机构地区：[1]上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院护理部,上海201399 [2]上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院神经内科,上海201399 [3]上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院泌尿外科,上海201399 [4]上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院心内科,上海201399 [5]上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院神经外科,上海201399 [6]上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院内分泌科,上海201399

出　　处：《护理学杂志》

基　　金：复旦大学2017年度医院管理研究项目(FDYGC20171101)

年　　份：2018

卷　　号：33

期　　号：5

起止页码：49-52

语　　种：中文

收录情况：BDHX、BDHX2017、CSCD、CSCD_E2017_2018、JST、RCCSE、ZGKJHX、核心刊

摘　　要：目的了解住院患者护理记录中护理诊断的书写标准化现状。方法收集17个临床科室79例住院患者(常见疾病)出院病历中的PIO护理记录内容,提取并统计各护理诊断出现的频次,并与国际护理实践分类(ICNP)中护理诊断术语的构成原则进行比较。结果 79份出院病历的PIO护理记录中共提取护理诊断103项,出现频次为1~72次,共计641次,其中有67项(占65.0%)的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则。结论护理诊断表达方式的标准化处于中等水平,但存在护理诊断表达内涵相同,表达方式多样的问题,阻碍了护理信息沟通与共享。护理管理者要高度重视护理术语的标准化和结构化。

关 键 词：护理诊断 护理记录 国际护理实践分类  护理术语  术语构成原则  

分 类 号：R47[护理学类] C931.6[临床医学类]