文献类型：期刊文章

作　　者：李淑云[1] 李莲英[2]

机构地区：[1]首都医科大学怀柔教学医院消化肾内科,北京市101400 [2]北京市怀柔区中医医院病案科,北京市101400

出　　处：《中国病案》

年　　份：2014

卷　　号：15

期　　号：9

起止页码：25-26

语　　种：中文

收录情况：JST、ZGKJHX、普通刊

摘　　要：目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94%;80-89分174份,占16.01%;70-79分44份,占4.05%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。

关 键 词：护理病历 书写质量  存在问题  分析  对策  

分 类 号：R47[护理学类]