文献类型：期刊文章

作　　者：赵薇[1] 樊小明[1] 甄海宁[2]

机构地区：[1]陕西省西安市解放军第323医院质量管理科,西安市710054 [2]陕西省西安市第四军医大学西京医院神经外科,西安市710032

出　　处：《中国病案》

年　　份：2013

卷　　号：14

期　　号：7

起止页码：14-15

语　　种：中文

收录情况：JST、ZGKJHX、普通刊

摘　　要：目的通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析,以提高病历书写质量和临床诊疗水平。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录,查找所存在的缺陷和不足。结果上级医师查房记录中主要存在的问题包括:(1)上级医师查房记录时间不按时;(2)查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全;(3)对患者病史、症状和体征的补充记录不完整;(4)对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析;(5)记录中套话较多,无实质性指导意义。结论上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因,应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量。

关 键 词：终末病案 三级查房 病历质量

分 类 号：R197.3]